怎么引流量(医学引流量是什么)
交通事故、意外伤害,常常对人类的生命造成严重威胁。由于此类患者病情危重、紧急,饱胃比例较大,继发休克较多,成功地做好围术期的救治工作是挽救患者生命的关键。今日,与大家分享一例严重创伤患者的围术期处理,希望对大家有所帮助。
作者:朱建光
单位:江西省安福县人民医院
病例摘要
基本情况
患者男,因“全身多处刀刺伤伴流血不止1 h”急入手术室,既往有高血压病史。
急诊查体
患者神志淡漠、脸色苍白、呼吸急促,血压(BP)72/41 mmHg,心率(HR)125次/分,血氧饱和度(SpO2)90%,右胸壁第二肋间处见5 cm伤口,深及胸腔。左侧季肋部约5 cm伤口,有大网膜脱出。右肺呼吸音减弱,左下肺呼吸音减弱,可闻及湿性啰音。右上腹见4 cm伤口,深及腹腔。右侧腰背部约6 cm的伤口。
急诊化验
急诊处理
■扩容抗休克。
■行急诊手术、双侧胸腔闭式引流术、剖腹探查术、肝破裂修补术、双侧膈肌修补术。
麻醉处理及手术过程
麻醉处理
■开放双上肢20 G留置针快速输注林格氏液。■右颈内静脉穿刺测中心静脉压(CVP)4 cmH2O,快速输注人工胶体。
■诱导后进行左桡动脉置管连续测动脉压。
■泵注0.05 μg/(kg·min)~ 0.10 μg/(kg·min)去甲肾上腺素提升血压。
麻醉诱导
■给予依托咪脂100 mg iv,舒芬太尼10 μg iv 瑞芬太尼罗库溴铵50 mg iv。
■1 min后可视喉镜下置入7.5钢丝导管,在距门齿22 cm处固定导管。
■接麻醉机予机控通气潮气量(VT )400 ml,呼吸(R)12次/分。
麻醉维持
■术中给予2%~3%七氟烷维持。
■间断追加舒芬太尼和罗库溴铵。
■同时持续泵注去甲肾上腺素持血压。
■手术中输注悬浮红细胞4 U。
术中所见
■右上腹腹直肌外缘见一长约40 mm伤口,深及腹腔。
■肝下及肝周大量血凝块及积血,肝顶有一长约30 mm裂伤,活动性出血对应部位的膈肌裂伤长约35 mm。
■右肾下侧后腹膜稍有隆起,后腹膜小片破损,有少量渗血,触诊肾形态大致正常,未见有尿液流出。
■小肠有粘连未见损伤,大肠也未见损伤。
■探查左侧膈肌,发现左侧胸壁伤口经左肋膈角处进入腹腔,大网膜从伤口向外脱出。
■右侧胸腔引流约1100 ml血性液体。
术后CT
1. 右侧血气胸,右肺大部分压缩 。
2. 左侧少许血气胸,双侧创伤湿肺。
3. 右膈、右肝损伤术后改变。
4. 腹腔积液,少许游离气体。
5. 右胸腹部软组织损伤并少许游离气体。
返回手术
■右侧胸腔镜探查结果示:右中肺外侧段3.5 cm的贯通伤伴活动性出血,右侧胸腔内有大量血凝块,右下肺萎陷不张,右侧膈肌破裂处已行修补,胸壁贯通伤处无明显活动性出血。
■行部分肺叶切除术 肺修补术。
■行肺复张术。
■行胸腔闭式引流术。
术中情况
ICU处理及手术过程
ICU查体
■体温(T)36.5 ℃,HR 96次/分,呼吸频率(RR)21次/分,BP 100/62 mmHg,SpO2 98%(45%),CVP 5 cmH2O。
■全麻未醒,球结膜水肿。
■右侧胸部上下两个胸腔闭式引流管,见液面波动,均见少许血性液体流出。
■右侧胸壁可触及捻发感。
■左侧胸腔闭式引少许血性液体。
■双下肺呼吸音弱,可闻及湿性啰音。
■右侧腹腔引流少量血性液体。
ICU检查
ICU诊断
全身多处刀刺伤并失血性休克
1. 双侧胸腹部贯通伤并双侧血气胸。
2. 右中肺叶贯通伤。
3. 双侧膈肌破裂。
4. 肝破裂。
5. 腹膜后损伤并血肿形成。
查房
查房后意见
■继续观察引流量及Hb变化。
■输注血制品。
■考虑患者有高血压病史,给予小剂量去甲肾上腺素支持(0.6 mg/h)。
■血培养(5天后回报结果阴性)。
■抗生素调整为美罗培南 利奈唑胺。
引流量(右下胸腔引流量偏多,继续观察引流量及Hb变化)
■右侧气胸基本排除,右肺上、中叶基本复张,右肺下叶不张,右侧胸腔积血稍增多,左侧血气胸基本好转,双侧创伤湿肺。
■右膈、肝脏密度不均匀,考虑呈术后改变。
■腹腔积液,少许游离气体。
■左侧一根肋骨骨折。
术中情况
■双腔支气管插管麻醉下先行胸腔镜探查,侧卧位胸腔镜探查过程有血氧下降中转剖胸探查。
■见第3前肋原骨折面及下肋缘肌层有活动性出血,胸壁外侧有一处浆膜裂伤处有活动性渗血,肺脏其它部位未见裂伤,膈肌伤处无出血。
■术中血压平稳维持在140~160/70~90 mmHg,HR 110 bpm左右。
■术中出血量1000 ml,尿量300 ml(4 h)。
■术中输红细胞4 U,血浆600 ml,冷沉淀20 U。
■术后返回ICU。
查房
术后生命体征变化与处理
病情变化前出入量统计
院内会诊
诊断:(1)全身多处刀刺伤合并失血性休克。(双侧胸腹部贯通伤合并双侧血气胸,右中肺贯通伤,肝破裂,双侧膈肌破裂,腹膜后损伤并血肿形成。)(2)多脏器功能衰竭(呼吸、循环、肾脏)。(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。
处理:(1)采取无肝素化的连续性静脉-静脉血液滤过CVVH模式。(2)给予去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴酚丁胺,垂体后泵入氢化可的松。
会诊意见
病例回顾
患者全身多处严重刀刺伤合并失血性休克,经过液体复苏抗休克治疗后,实施了严重创伤患者手术麻醉及三次麻醉与手术(第一次行剖腹探查 肝破裂修补术 双侧膈肌修补术 双侧胸腔闭式引流术;第二次行右肺下叶部分切除术 修补术 右胸腔闭式引流术,第三次右侧剖腹探查止血术)。患者术中出现大量血水样痰、顽固性低氧血症、灾难性循环衰竭。心衰肺水肿处理无效,出现利尿剂抵抗,连续性肾脏替代治疗(CRRT)调节全身水电解质紊乱及酸碱失衡、内环境,效果不理想,大量血水痰同时出现顽固性低血压,大剂量容量复苏后,短暂的循环稳定之后心跳骤停。
右心功能受损一旦启动,机体将进入各种恶性循环,造成不可逆的血流动力学后果。
来源:中华医学会第27次全国麻醉年会
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